SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1.        Nama                                    :    HALI MUKASIM, S.Pd

2.        NIP                                      :    19560603 197703 1 001

3.        Pangkat / Golongan ruang   :    Pembina Tk. I, IV/b

4.        Jabatan                                 :    Pengawas Sekolah

5.        Unit kerja                             :    UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Besuki

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1.        Nama                                    :    SULAJI, S.Pd

2.        NIP                                      :    19611025 199005 1 001

3.        Pangkat / Golongan             :    Pembina (IV/a) / 01-10-2011

4.        Jabatan                                 :    Guru Pembina / 01-07-2011

5.        Unit kerja                             :    SDN II Siyotobagus, Besuki

6.        Jenis guru                             :    Guru Kelas

Benar-benar telah melaksanakan kegiatan proses belajar mengajar sebagai guru kelas III dengan jumlah jam mengajar 24 jam.

Pengembangan profesi membuat alat peraga berupa :

1: ....................................................................................................................................................

2:  ....................................................................................................................................................

3:  ....................................................................................................................................................

4:  ....................................................................................................................................................

5:  ....................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

   Mengetahui                                                              Siyotobagus, 31-12-2012

             Kepal Sekolah                                                            yang membuat pernyataan

 SDN II Siyotobagus, Besuki

            RUMINI, S.Pd                                                          HALI MUKASIM, S.Pd

 NIP. 19570418 197703 2 002                                            NIP. 19560603 197703 1 001

Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama                                      :    DIDIK WIDIKDO, SE

Tempat, Tanggal Lahir           :    Tulungagung, 5 Juni 1975

Jenis Kelamin                         :    Laki - laki

Agama                                    :    Islam

Kewarganegaraan                   :    Indonesia

Alamat                                    :    Dsn. Contong, RT/RW. 002/001, Ds. Ngunggahan,

                                                    Kec. Bandung, Kab. Tulungagung

No. HP                                   :    085 815 532 464

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Formal

1983 – 1989           :    SDN BANDUNG 3 TULUNGAGUNG

1989 – 1992           :    SMPN 1 BANDUNG TULUNGAGUNG

1992 – 1995           :    SMA 45 BANDUNG TULUNGAGUNG

1995 – 2001           :    SARJANA EKONOMI UNIVERSITAS MALANG

PENGALAMAN KERJA

Selama ini menjadi tenaga honorer mulai tahun 2004 s/d sekarang, sebagai staf administrasi UPTD-LDM di Dinas Pertanian dan Perkebunan Kabupaten Malang.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Hormat Saya,

DIDIK WIDIKDO, SE

Surat Pertanggungjawaban Mutlak

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BANDUNG

 

                     DSN JATI, DESA MERGAYU, KECAMATAN BANDUNG  TULUNGAGUNG Kode Pos 66274

    NPSN. 20515968                                                                                                                       NSS. 101051613012

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 800/15/104.112.613/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                           :  MUKAYAT, S.Pd

Nip                              :  19630928 199005 1 001

Pangkat/Gol                :  Pembina IV/a

Jabatan                                    :  Kepala Sekolah                   

Unit Kerja                   :  SDN I Mergayu, Kec. Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.        Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data guru yang kami usulkan untuk   menerima

pembayaran tunjangan profesi guru PNSD tri bulan II (April s.d Juni ) tahun anggaran 2014 di unit kerja kami seperti daftar usulan terlampir.

2.        Guru yang kami usulkan untuk menerima pembayaran tunjangan profesi guru tersebut benar – benar memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi di tri bulan II tahun 2014, dan guru – guru yang bersangkutan benar – benar mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki serta mempunyai beban kerja minimal 24 jam sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

3.        Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, kami bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya apabila terdapat data guru yang tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tulungagung, 03 Juli 2014 Pejabat yang bertanggungjawab, Kepala SDN I Mergayu MUKAYAT, S.Pd NIP. 19630928 199005 1 001

Contoh Ijazah

 

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN BAITUL MUNAWWAROH

DS. SINGGIT, KEC. BANDUNG, KAB. TULUNGAGUNG

IJAZAH

Direktur Taman Pendidikan Al-Qur’an “Baitul Munawwaroh” menerangkan bahwa :

Nama                                             : _________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir    : _________________________________________

No. Induk Santri                        : _________________________________________

Nama Wali Santri                      : _________________________________________

Alamat                                           : _________________________________________

Telah dapat menyelesaikan pelajaran membaca Al-Qur’an 30 juz beserta Tajwid dengan baik. Kepadanya diberi ijazah, semoga Alloh S.W.T. selalu memberikan hidayah dan inayah-Nya serta dapat mengamalkan ilmu yang diperolehnya. Amiin

                Mengetahui                                             Tulungagung, .............................

  Ketua Penyelenggara TPA                                              Direktur TPA

      “Baitul Munawwaroh”                                        “Baitul Munawwaroh”

H. SLAMET SANTOSO, S.Pd                                 Dra. Hj. SITI MUNJIAH